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申請書ダウンロード/高齢者・介護保険

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年4月12日更新

 

 

申請書・届出書ダウンロード

申請書および届出書の中で、ホームページで提供することが出来る様式を掲載しました。これまでどおり窓口でもお渡ししていますが、ダウンロードして入手することもできますので、どうぞご利用ください。 

 

 

書類のダウンロードの方法

必要とする申請書・届出書をクリックするとファイルがダウンロードできます。

注意事項

  • ホームページ上に掲載していない様式は、直接窓口でお受け取りください。
  • ダウンロードした様式をご利用になる場合は感熱紙以外の用紙で印刷し、記入するときは手書きでお願いします。
  • 制度の改正等により、様式を変更する場合がありますので使用するたびにダウンロードしてください。
  • ホームページからの申請手続きは、電子申請にて行える申請手続きを除き、行うことができませんので担当窓口でお願いします。
  • 電子申請の利用については、あらかじめ必要となる手続きがありますので、詳細については下記のリンク先にてご確認ください。
申請書・届出書ダウンロード
区分名称申請書・届出書
介護保険介護保険事業被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/114KB]
要介護認定・要支援認定申請書(両面) [PDFファイル/216KB]
要介護更新認定・要支援更新認定申請書(両面) [PDFファイル/216KB]
認定の区分変更申請書(両面) [PDFファイル/216KB]
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/106KB]
要介護認定等資料閲覧等申出書(両面)(PDF形式:159KB)
介護保険負担限度額認定申請書(両面) [PDFファイル/210KB]
食費・居住費特例減額措置申告書(両面) [PDFファイル/152KB]
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書・収入等申告書(PDF形式:24KB)
高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 [PDFファイル/90KB]
高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(受領委任払用) [PDFファイル/94KB]
高額介護サービス費基準収入額適用申請書 [PDFファイル/140KB]
介護給付費過誤申立書(PDF形式:65.6KB)

※(両面)は両面印刷してください。

申請書・届出書ダウンロード
区分名称申請書・届出書
自立いきいきホームヘルプサービスいきいきホームヘルプサービス事業申請書(PDF形式:8KB)
いきがいショートステイいきがいショートステイ事業申請書(PDF形式:8KB)
食の自立支援サービス

食の自立支援サービス申請書(PDF形式:13KB)
食の自立支援サービス同意書 [PDFファイル/81KB]
食の自立支援サービスアセスメント票 [PDFファイル/317KB]
特別食申込書(PDF形式:13KB)
食の自立支援サービス利用者異動届(PDF形式:7KB)

緊急通報サービス緊急通報サービス事業利用申請書(PDF形式:23KB)
緊急通報サービス事業利用取消申出書(PDF形式:8KB)
緊急通報サービス事業利用者データ変更届(PDF形式:8KB)
除雪サービス

除雪サービス申請書 [PDFファイル/65KB]
除雪サービス同意書 [PDFファイル/83KB]

訪問サービス

訪問サービス申請書(PDF形式:12KB)
訪問サービス同意書 [PDFファイル/72KB]
訪問サービス利用者異動(喪失)届出書(PDF形式:6KB)

寝たきり紙おむつ給付サービス

紙おむつ給付事業申請書 [PDFファイル/81KB]
紙おむつ給付事業調査票 [PDFファイル/128KB]
紙おむつ給付事業支給希望用紙(大人) [PDFファイル/124KB]
紙おむつ給付事業支給希望用紙(子供) [PDFファイル/78KB]
紙おむつ給付事業利用者異動届 [PDFファイル/58KB]

ふとんクリーニングサービスふとんクリーニングサービス申請書(PDF形式:7KB)
ふとんクリーニングサービス利用者異動届(PDF形式:7KB)
理美容サービス理美容サービス申請書(PDF形式:8KB)
理美容サービス利用者異動届(PDF形式:7KB)
外出支援サービス

外出支援サービス申請書 [PDFファイル/73KB]
外出支援サービス利用者異動届 [PDFファイル/52KB]

認知症見つけて君(徘徊認知症高齢者検索機器貸与)サービス徘徊認知症高齢者検索機器貸与申請書(PDF形式:8KB)
徘徊認知症高齢者検索機器貸与異動届(PDF形式:8KB)
問合せ
高齢者支援課Tel:0133-72-6121・Fax:0133-72-1165
E-Mail:koureisyas@city.ishikari.hokkaido.jp

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