申請書ダウンロード／高齢者・介護保険

申請書・届出書ダウンロード

注意事項

• ホームページ上に掲載していない様式は、直接窓口でお受け取りください。
• ダウンロードした様式をご利用になる場合は感熱紙以外の用紙で印刷し、記入するときは手書きでお願いします。
• 制度の改正等により、様式を変更する場合がありますので使用するたびにダウンロードしてください。
• ホームページからの申請手続きは、電子申請にて行える申請手続きを除き、行うことができませんので担当窓口でお願いします。
• 電子申請の利用については、あらかじめ必要となる手続きがありますので、詳細については下記のリンク先にてご確認ください。

• 北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス（外部リンク）

介護保険事業

保険：介護保険事業

• 被保険者証等再交付申請書 （PDF 113.6KB）
• 要介護・要支援認定（新規・更新・認定の変更）（両面） （PDF 131.2KB）
• 【記入例】要介護認定・要支援認定申請書 （PDF 225.1KB）
• 石狩市居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 108.6KB）
• 要介護認定等資料閲覧等申出書（両面） （PDF 87.9KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定申請取下届 （PDF 52.7KB）
• 障害者控除対象者認定申請書 （PDF 54.4KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書（両面） （PDF 122.1KB）
• 食費・居住費特例減額措置申告書（両面） （PDF 75.1KB）
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書・収入等申告書 （PDF 145.6KB）
• 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 （PDF 55.5KB）
• 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（受領委任払用） （PDF 52.8KB）
• 高額介護（介護予防）サービス費受領委任払終了連絡票 （PDF 6.2KB）
• 高額介護サービス費基準収入額適用申請書 （PDF 139.1KB）
• 介護給付費過誤申立書 （Excel 56.0KB）
• 介護給付費過誤申立書 （PDF 74.9KB）
• 住所地特例対象施設　入所・退所連絡票 （Word 34.0KB）
• 住所地特例対象施設　入所・退所連絡票 （PDF 98.4KB）
• 事故報告書 （Excel 58.5KB）

※（両面）は両面印刷してください。

お問い合わせ

高齢者支援課電話:0133-72-7017・ファクス:0133-72-1165

Eメール:koureisyas@city.ishikari.hokkaido.jp

在宅サービス

名称：食の自立支援サービス

• 食の自立支援サービス申請書 （PDF 98.4KB）
• 食の自立支援サービス同意書 （PDF 57.9KB）
• 食の自立支援サービスアセスメント票 （PDF 295.4KB）
• 特別食申込書 （PDF 116.8KB）
• 食の自立支援サービス利用者異動届 （PDF 49.6KB）

名称：緊急通報サービス

• 緊急通報サービス事業利用申請書 （PDF 172.4KB）
• 緊急通報サービス事業利用同意書 （PDF 115.7KB）
• 緊急通報サービス事業利用取消申出書 （PDF 42.9KB）
• 緊急通報サービス事業利用者データ変更届 （PDF 44.0KB）

名称：除雪サービス

令和6年度の申請期間は10月18日をもって終了しました。

• 除雪サービス申請書（両面） （PDF 193.3KB）
• 【記入例】除雪サービス申請書（両面） （PDF 457.8KB）

名称：紙おむつ給付サービス

• 紙おむつ給付事業申請書 （PDF 80.0KB）
• 紙おむつ給付事業調査票 （PDF 118.9KB）
• 紙おむつ給付事業メーカー希望用紙（令和7年度） （PDF 239.7KB）
• 紙おむつ給付事業利用者異動届 （PDF 70.2KB）

名称：ふとんクリーニングサービス

• ふとんクリーニングサービス申請書 （PDF 66.6KB）
• ふとんクリーニングサービス利用者異動届 （PDF 69.2KB）

名称：理容サービス

• 理容サービス申請書 （PDF 53.4KB）
• 理容サービス利用者異動届 （PDF 66.2KB）

名称：外出支援サービス

• 外出支援サービス申請書 （PDF 69.8KB）
• 外出支援サービス利用者異動届 （PDF 47.8KB）

お問い合わせ

高齢者支援課電話:0133-72-7014・ファクス:0133-72-1165

Eメール:koureisyas@city.ishikari.hokkaido.jp