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申請書ダウンロード/高齢者・介護保険

印刷用ページを表示する 掲載日:2024年5月1日更新

申請書・届出書ダウンロード

 

注意事項

  • ホームページ上に掲載していない様式は、直接窓口でお受け取りください。
  • ダウンロードした様式をご利用になる場合は感熱紙以外の用紙で印刷し、記入するときは手書きでお願いします。
  • 制度の改正等により、様式を変更する場合がありますので使用するたびにダウンロードしてください。
  • ホームページからの申請手続きは、電子申請にて行える申請手続きを除き、行うことができませんので担当窓口でお願いします。
  • 電子申請の利用については、あらかじめ必要となる手続きがありますので、詳細については下記のリンク先にてご確認ください。

 

介護保険事業

 

申請書・届出書ダウンロード

区分 名称 申請書・届出書
  保険 介護保険事業 被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/114KB]

要介護・要支援認定(新規・更新・認定の変更)(両面) [PDFファイル/147KB]

石狩市居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/109KB]
要介護認定等資料閲覧等申出書(両面)(PDF形式:159KB)
介護保険負担限度額認定申請書(両面) [PDFファイル/123KB]
食費・居住費特例減額措置申告書(両面) [PDFファイル/76KB]
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書・収入等申告書 [PDFファイル/146KB]
高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 [PDFファイル/56KB]
高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(受領委任払用) [PDFファイル/53KB]
高額介護(介護予防)サービス費受領委任払終了連絡票 [PDFファイル/7KB]
高額介護サービス費基準収入額適用申請書 [PDFファイル/140KB]
介護給付費過誤申立書 [Excelファイル/56KB]
介護給付費過誤申立書 [PDFファイル/75KB]
住所地特例対象施設 入所・退所連絡票 [Wordファイル/34KB]
住所地特例対象施設 入所・退所連絡票 [PDFファイル/99KB]
事故等発生状況報告書 [Wordファイル/39KB]
事故等発生状況報告書 [PDFファイル/183KB]

※(両面)は両面印刷してください。

 

お問い合わせ

 

高齢者支援課Tel:0133-72-7017・Fax:0133-72-1165


E-Mail:koureisyas@city.ishikari.hokkaido.jp

 

在宅サービス

 

申請書・届出書ダウンロード

名称 申請書・届出書
食の自立支援サービス

食の自立支援サービス申請書 [PDFファイル/93KB]
食の自立支援サービス同意書 [PDFファイル/58KB]
食の自立支援サービスアセスメント票 [PDFファイル/296KB]
特別食申込書 [PDFファイル/117KB]
食の自立支援サービス利用者異動届 [PDFファイル/50KB]

緊急通報サービス

緊急通報サービス事業利用申請書 [PDFファイル/173KB]
緊急通報サービス事業利用同意書 [PDFファイル/116KB]
緊急通報サービス事業利用取消申出書 [PDFファイル/43KB]
緊急通報サービス事業利用者データ変更届 [PDFファイル/45KB]

除雪サービス

※令和5年度の申請期間は終了しました

除雪サービス申請書 [PDFファイル/12KB] 
除雪サービス同意書 [PDFファイル/4KB]

紙おむつ給付サービス

紙おむつ給付事業申請書 [PDFファイル/80KB]
紙おむつ給付事業調査票 [PDFファイル/119KB]
紙おむつ給付事業メーカー希望用紙(令和6年度) [PDFファイル/185KB]
紙おむつ給付事業利用者異動届 [PDFファイル/71KB]

ふとんクリーニングサービス ふとんクリーニングサービス申請書 [PDFファイル/67KB]
ふとんクリーニングサービス利用者異動届 [PDFファイル/70KB]
理容サービス 理容サービス申請書 [PDFファイル/54KB]
理容サービス利用者異動届 [PDFファイル/67KB]
外出支援サービス

外出支援サービス申請書 [PDFファイル/70KB]
外出支援サービス利用者異動届 [PDFファイル/48KB]

 

お問い合わせ

 

高齢者支援課Tel:0133-72-7014・Fax:0133-72-1165


E-Mail:koureisyas@city.ishikari.hokkaido.jp

 

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