申請書ダウンロード／高齢者・介護保険

申請書・届出書ダウンロード

 

注意事項

• ホームページ上に掲載していない様式は、直接窓口でお受け取りください。
• ダウンロードした様式をご利用になる場合は感熱紙以外の用紙で印刷し、記入するときは手書きでお願いします。
• 制度の改正等により、様式を変更する場合がありますので使用するたびにダウンロードしてください。
• ホームページからの申請手続きは、電子申請にて行える申請手続きを除き、行うことができませんので担当窓口でお願いします。
• 電子申請の利用については、あらかじめ必要となる手続きがありますので、詳細については下記のリンク先にてご確認ください。

• 電子申請の利用について（別ウィンドウで表示）

 

介護保険事業

 

申請書・届出書ダウンロード

区分	名称	申請書・届出書
保険	介護保険事業	被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／114KB]
		要介護・要支援認定（新規・更新・認定の変更）（両面） [PDFファイル／147KB] 【記入例】要介護認定・要支援認定申請書 [PDFファイル／306KB]
		石狩市居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／109KB]
		要介護認定等資料閲覧等申出書（両面）（PDF形式:159KB）
		介護保険負担限度額認定申請書（両面） [PDFファイル／123KB]
		食費・居住費特例減額措置申告書（両面） [PDFファイル／76KB]
		社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書・収入等申告書 [PDFファイル／146KB]
		高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 [PDFファイル／56KB]
		高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（受領委任払用） [PDFファイル／53KB]
		高額介護（介護予防）サービス費受領委任払終了連絡票 [PDFファイル／7KB]
		高額介護サービス費基準収入額適用申請書 [PDFファイル／140KB]
		介護給付費過誤申立書 [Excelファイル／56KB]
		介護給付費過誤申立書 [PDFファイル／75KB]
		住所地特例対象施設　入所・退所連絡票 [Wordファイル／34KB]
		住所地特例対象施設　入所・退所連絡票 [PDFファイル／99KB]
		事故報告書 [Excelファイル／59KB]

※（両面）は両面印刷してください。

 

お問い合わせ

 

高齢者支援課Tel:0133-72-7017・Fax:0133-72-1165

E-Mail:koureisyas@city.ishikari.hokkaido.jp

 

在宅サービス

 

申請書・届出書ダウンロード

名称	申請書・届出書
食の自立支援サービス	食の自立支援サービス申請書 [PDFファイル／93KB] 食の自立支援サービス同意書 [PDFファイル／58KB] 食の自立支援サービスアセスメント票 [PDFファイル／296KB] 特別食申込書 [PDFファイル／117KB] 食の自立支援サービス利用者異動届 [PDFファイル／50KB]
緊急通報サービス	緊急通報サービス事業利用申請書 [PDFファイル／173KB] 緊急通報サービス事業利用同意書 [PDFファイル／116KB] 緊急通報サービス事業利用取消申出書 [PDFファイル／43KB] 緊急通報サービス事業利用者データ変更届 [PDFファイル／45KB]
除雪サービス 令和６年度申請期間は９月２４日～１０月１８日	除雪サービス申請書（両面） [PDFファイル／194KB] 【記入例】除雪サービス申請書（両面） [PDFファイル／458KB]
紙おむつ給付サービス	紙おむつ給付事業申請書 [PDFファイル／80KB] 紙おむつ給付事業調査票 [PDFファイル／119KB] 紙おむつ給付事業メーカー希望用紙（令和６年度） [PDFファイル／185KB] 紙おむつ給付事業利用者異動届 [PDFファイル／71KB]
ふとんクリーニングサービス	ふとんクリーニングサービス申請書 [PDFファイル／67KB] ふとんクリーニングサービス利用者異動届 [PDFファイル／70KB]
理容サービス	理容サービス申請書 [PDFファイル／54KB] 理容サービス利用者異動届 [PDFファイル／67KB]
外出支援サービス	外出支援サービス申請書 [PDFファイル／70KB] 外出支援サービス利用者異動届 [PDFファイル／48KB]

 

お問い合わせ

 

高齢者支援課Tel:0133-72-7014・Fax:0133-72-1165

E-Mail:koureisyas@city.ishikari.hokkaido.jp