石狩市介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請について

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ページID 1003151　 更新日 2025年7月28日

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サービス種類

  1. 石狩市訪問介護相当サービス
  2. 石狩市訪問型サービスA
  3. 石狩市通所介護相当サービス
  4. 石狩市通所型サービスA
（1）石狩市訪問介護相当サービス 添付すべき書類
1 指定申請書 No2 別紙様式第三号（四）

2 指定更新申請書（指定更新時）

 No3 別紙様式第三号（五）
3 付表 No4 付表第三号（一）
4 申請者の登記事項証明書または条例等 ○
5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 No6 標準様式1(訪問型)
6 サービス提供責任者の氏名、住所及び経歴 No8 参考様式1
7 平面図 No9 標準様式2
8 設備等一覧表 　
9 運営規程 ○
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 No11 標準様式4
11 誓約書 No12 標準様式5
12 資格を証明する書類 ○
13 雇用契約書（雇用確約証明書） No13 参考様式2（参考様式3）
14 事業費算定に係る体制等に関する届出書 No14 事業費算定に係る体制等に関する届出書
No15 訪問型サービス記入例
15 事業費算定に係る体制等状況一覧表 No17 事業費算定に係る体制等状況一覧表
16 事業費の割引に係る割引率の設定について No20 事業費の割引に係る割引率の設定について
17 同一建物減算に係る計算書 No21 別紙10
18 口腔連携強化加算に関する届出書 No22 別紙11
19 有資格者等の割合の参考計算書 　
20 サービス提供体制強化加算に関する届出書 　
21 変更届出書（変更のあった時） No25 別紙様式第三号（一）
No26 （参考）変更届出書に添付する書類一覧表
22 廃止・休止届出書 No27 別紙様式第三号（三）
23 再開届出書 No28 別紙様式第三号（二）
（2）石狩市訪問型サービスA 添付すべき書類
1 指定申請書 No2 別紙様式第三号（四）
2 指定更新申請書（指定更新時） No3 別紙様式第三号（五）
3 付表 No4 付表第三号（一）
4 申請者の登記事項証明書または条例等 ○
5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 No6 標準様式1(訪問型)
6 サービス提供責任者の氏名、住所及び経歴 No8 参考様式1
7 平面図 No9 標準様式2
8 設備等一覧表 　
9 運営規程 ○
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 No11 標準様式4
11 誓約書 No12 標準様式5
12 資格を証明する書類 ○
13 雇用契約書（雇用確約証明書） No13 参考様式2（参考様式3）
14 事業費算定に係る体制等に関する届出書 　
15 事業費算定に係る体制等状況一覧表 　
16 事業費の割引に係る割引率の設定について  
17 同一建物減算に係る計算書 　
18 口腔連携強化加算に関する届出書 　
19 有資格者等の割合の参考計算書 　
20 サービス提供体制強化加算に関する届出書 　
21 変更届出書（変更のあった時） No25 別紙様式第三号（一）
No26 （参考）変更届出書に添付する書類一覧表
22 廃止・休止届出書 No27 別紙様式第三号（三）
23 再開届出書 No28 別紙様式第三号（二）
（3）石狩市通所介護相当サービス 添付すべき書類
1 指定申請書 No2 別紙様式第三号（四）
2 指定更新申請書(指定更新時) No3 別紙様式第三号（五）
指定更新時
3 付表 No5 付表第三号（二）
4 申請者の登記事項証明書または条例等 ○
5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 No7 標準様式1(通所型)
6 サービス提供責任者の氏名、住所及び経歴 　
7 平面図 No9 標準様式2
8 設備等一覧表 No10 標準様式3
9 運営規程 ○
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 No11 標準様式4
11 誓約書 No12 標準様式5
12 資格を証明する書類 ○
13 雇用契約書（雇用確約証明書） No13 参考様式2（参考様式3）
14 事業費算定に係る体制等に関する届出書 No14 事業費算定に係る体制等に関する届出書
No16 通所型サービス記入例
15 事業費算定に係る体制等状況一覧表 No17 事業費算定に係る体制等状況一覧表
16 事業費の割引に係る割引率の設定について No20 事業費の割引に係る割引率の設定について
17 同一建物減算に係る計算書 　
18 口腔連携強化加算に関する届出書 　
19 有資格者等の割合の参考計算書 No23 別紙7‐2
20 サービス提供体制強化加算に関する届出書 No24 別紙14‐7
21 変更届出書(変更のあった時) No25 別紙様式第三号（一）
No26 （参考）変更届出書に添付する書類一覧表
22 廃止・休止届出書 No27 別紙様式第三号（三）
23 再開届出書 No28 別紙様式第三号（二）
（4）石狩市通所型サービスA 添付すべき書類
1 指定申請書 No2 別紙様式第三号（四）
2 指定更新申請書(指定更新時) No3 別紙様式第三号（五）
指定更新時
3 付表 No5 付表第三号（二）
4 申請者の登記事項証明書または条例等 ○
5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 No7 標準様式1(通所型)
6 サービス提供責任者の氏名、住所及び経歴 　
7 平面図 No9 標準様式2
8 設備等一覧表 No10 標準様式3
9 運営規程 ○
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 No11 標準様式4
11 誓約書 No12 標準様式5
12 資格を証明する書類 ○
13 雇用契約書（雇用確約証明書） No13 参考様式2（参考様式3）
14 事業費算定に係る体制等に関する届出書 　
15 事業費算定に係る体制等状況一覧表 　
16 事業費の割引に係る割引率の設定について  
17 同一建物減算に係る計算書 　
18 口腔連携強化加算に関する届出書 　
19 有資格者等の割合の参考計算書 　
20 サービス提供体制強化加算に関する届出書 　
21 変更届出書(変更のあった時) No25 別紙様式第三号（一）
No26 （参考）変更届出書に添付する書類一覧表
22 廃止・休止届出書 No27 別紙様式第三号（三）
23 再開届出書 No28 別紙様式第三号（二）

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このページに関するお問い合わせ

福祉部 地域包括ケア課
〒061-3216　北海道石狩市花川北6条1丁目41番地1 石狩市総合保健福祉センター「りんくる」1階
電話：0133-77-7535　ファクス：0133-75-2270
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