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石狩市介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請について

印刷用ページを表示する 掲載日:2024年6月20日更新

<サービス種類>
(1)石狩市訪問介護相当サービス
(2)石狩市訪問型サービスA
(3)石狩市通所介護相当サービス
(4)石狩市通所型サービスA

 新規指定(指定更新)チェックシート [Excelファイル/26KB]

  添付すべき書類 (1) (2) (3) (4) 様式の有無
指定申請書 別紙様式第三号(四)
指定更新申請書 指定更新時 別紙様式第三号(五)
付表 付表第三号(一)、付表第三号(二)
申請者の登記事項証明書または条例等  
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 標準様式1
サービス提供責任者の氏名、住所及び経歴  

参考様式1

平面図 標準様式2
設備等一覧表  

標準様式3

運営規程  
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 標準様式4
11 誓約書 標準様式5
12 資格を証明する書類  
13 雇用契約書(雇用確約証明書)

参考様式2(参考様式3)

14 事業費算定に係る体制等に関する届出書

別紙50

※(1)、(3)のみ必要

(別紙50)訪問型サービス記入例 [PDFファイル/247KB]

(別紙50)通所型サービス記入例 [PDFファイル/246KB]

15

事業費算定に係る体制等状況一覧表

別紙1‐4‐2

※(1)、(3)のみ必要

(別紙1-4-2)訪問型サービス記入例 [PDFファイル/141KB]

(別紙1-4-2)通所型サービス記入例 [PDFファイル/149KB]

16 事業費の割引に係る割引率の設定について

別紙51

※(1)、(3)のみ必要

17 同一建物減算に係る計算書   別紙10
18 口腔連携強化加算に関する届出書   別紙11
19 有資格者等の割合の参考計算書     別紙7‐2
20 サービス提供体制強化加算に関する届出書     別紙14‐7
21 変更届出書

変更のあった時

(参考)変更届出書に添付する書類一覧表 [PDFファイル/59KB]

別紙様式第三号(一)
22 廃止・休止届出書 別紙様式第三号(三)
23 再開届出書 別紙様式第三号(二)

 

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