石狩市介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請について

印刷用ページを表示する　掲載日：2024年6月20日更新

＜サービス種類＞
（1）石狩市訪問介護相当サービス
（2）石狩市訪問型サービスA
（3）石狩市通所介護相当サービス
（4）石狩市通所型サービスＡ

	添付すべき書類	（1）	（3）	様式の有無
１	指定申請書	○		別紙様式第三号（四）
２	指定更新申請書	○指定更新時		別紙様式第三号（五）
３	付表	○	○	付表第三号（一）、付表第三号（二）
４	申請者の登記事項証明書または条例等	○
５	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	○	○	標準様式１
６	サービス提供責任者の氏名、住所及び経歴	○		参考様式１
７	平面図	○		標準様式２
８	設備等一覧表		○	標準様式３
９	運営規程	○
10	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	○		標準様式４
11	誓約書	○		標準様式５
12	資格を証明する書類	○
13	雇用契約書（雇用確約証明書）	○		参考様式２（参考様式３）
14	事業費算定に係る体制等に関する届出書	○		別紙50 ※(1)、(3)のみ必要（別紙50）訪問型サービス記入例 [PDFファイル／247KB] （別紙50）通所型サービス記入例 [PDFファイル／246KB]
15	事業費算定に係る体制等状況一覧表	○		別紙１‐４‐２ ※(1)、(3)のみ必要（別紙1-4-2）訪問型サービス記入例 [PDFファイル／141KB] （別紙1-4-2）通所型サービス記入例 [PDFファイル／149KB]
16	事業費の割引に係る割引率の設定について	○		別紙51 ※(1)、(3)のみ必要
17	同一建物減算に係る計算書	○		別紙10
18	口腔連携強化加算に関する届出書	○		別紙11
19	有資格者等の割合の参考計算書		○	別紙７‐２
20	サービス提供体制強化加算に関する届出書		○	別紙14‐７
21	変更届出書	○変更のあった時（参考）変更届出書に添付する書類一覧表 [PDFファイル／59KB]		別紙様式第三号（一）
22	廃止・休止届出書	○		別紙様式第三号（三）
23	再開届出書	○		別紙様式第三号（二）

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このページに関するお問い合わせ先

福祉部　地域包括ケア課

〒061-3216　　北海道石狩市花川北6条1丁目41番地1
石狩市総合保健福祉センター「りんくる」　 Tel：0133-77-7535　 Fax：0133-75-2270　お問い合わせはこちらから