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石狩市介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請について

印刷用ページを表示する 掲載日:2022年10月1日更新

<サービス種類>
(1)石狩市訪問介護相当サービス
(2)石狩市訪問型サービスA
(3)石狩市通所介護相当サービス
(4)石狩市通所型サービスA

  添付すべき書類 (1) (2) (3) (4) 様式の有無
1 指定申請書 別記第1号様式(第3条関係)
2 指定更新申請書 指定更新時 別記第3号様式(第4条関係)
3 各サービス類型ごとの付表 付表1-1、付表2-1・2-2
4 当該事業所の所在地以外の場所で、当該申請に係る事業の一部を行うときの名称・所在地


該当時


該当時


該当時

付表1-2、付表2-3・2-4
5 申請者の登記事項証明書または条例等  
6 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1
7 サービス提供責任者の氏名、住所及び経歴     参考様式2
8 事業所の平面図 参考様式3
9 設備・備品等一覧表     参考様式4
10 運営規程  
11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要    参考様式5
12 誓約書 参考様式6
13 資格を証明する書類       
14 雇用契約書(雇用確約証明書) 参考様式8
15 事業費算定に係る体制等に関する届出書      
16 体制等状況一覧表      
17 変更届出書

変更のあった時

(参考)変更届出書に添付する書類一覧表 [PDFファイル/61KB]

別記第4号様式(第5条関係)
18 廃止・休止・再開届出書 別記第5号様式(第5条関係)

・加算等の変更について [PDFファイル/75KB]

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