石狩市介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請について
印刷用ページを表示する 掲載日:2022年10月1日更新
<サービス種類>
(1)石狩市訪問介護相当サービス
(2)石狩市訪問型サービスA
(3)石狩市通所介護相当サービス
(4)石狩市通所型サービスA
添付すべき書類 | (1) | (2) | (3) | (4) | 様式の有無 | |
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1 | 指定申請書 | ○ | 別記第1号様式(第3条関係) | |||
2 | 指定更新申請書 | ○指定更新時 | 別記第3号様式(第4条関係) | |||
3 | 各サービス類型ごとの付表 | ○ | ○ | ○ | 付表1-1、付表2-1・2-2 | |
4 | 当該事業所の所在地以外の場所で、当該申請に係る事業の一部を行うときの名称・所在地 |
○ |
○ |
○ |
付表1-2、付表2-3・2-4 | |
5 | 申請者の登記事項証明書または条例等 | ○ | ||||
6 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | ○ | 参考様式1 | |||
7 | サービス提供責任者の氏名、住所及び経歴 | ○ | 参考様式2 | |||
8 | 事業所の平面図 | ○ | 参考様式3 | |||
9 | 設備・備品等一覧表 | ○ | 参考様式4 | |||
10 | 運営規程 | ○ | ||||
11 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | ○ | 参考様式5 | |||
12 | 誓約書 | ○ | 参考様式6 | |||
13 | 資格を証明する書類 | ○ | ||||
14 | 雇用契約書(雇用確約証明書) | ○ | 参考様式8 | |||
15 | 事業費算定に係る体制等に関する届出書 | ○ | ○ | |||
16 | 体制等状況一覧表 | ○ | ○ | |||
17 | 変更届出書 |
○変更のあった時 |
別記第4号様式(第5条関係) | |||
18 | 廃止・休止・再開届出書 | ○ | 別記第5号様式(第5条関係) |