石狩市介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請について
印刷用ページを表示する 掲載日：2022年10月1日更新
＜サービス種類＞
（1）石狩市訪問介護相当サービス
（2）石狩市訪問型サービスA
（3）石狩市通所介護相当サービス
（4）石狩市通所型サービスＡ
| 添付すべき書類 | （1） | （2） | （3） | （4） | 様式の有無 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 指定申請書 | ○ | 別記第1号様式（第3条関係） | |||
| 2 | 指定更新申請書 | ○指定更新時 | 別記第3号様式（第4条関係） | |||
| 3 | 各サービス類型ごとの付表 | ○ | ○ | ○ | 付表1-1、付表2-1・2-2 | |
| 4 | 当該事業所の所在地以外の場所で、当該申請に係る事業の一部を行うときの名称・所在地 |
○ |
○ |
○ |
付表1-2、付表2-3・2-4 | |
| 5 | 申請者の登記事項証明書または条例等 | ○ | ||||
| 6 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | ○ | 参考様式1 | |||
| 7 | サービス提供責任者の氏名、住所及び経歴 | ○ | 参考様式2 | |||
| 8 | 事業所の平面図 | ○ | 参考様式3 | |||
| 9 | 設備・備品等一覧表 | ○ | 参考様式4 | |||
| 10 | 運営規程 | ○ | ||||
| 11 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | ○ | 参考様式5 | |||
| 12 | 誓約書 | ○ | 参考様式6 | |||
| 13 | 資格を証明する書類 | ○ | ||||
| 14 | 雇用契約書（雇用確約証明書） | ○ | 参考様式8 | |||
| 15 | 事業費算定に係る体制等に関する届出書 | ○ | ○ | |||
| 16 | 体制等状況一覧表 | ○ | ○ | |||
| 17 | 変更届出書 |
○変更のあった時 |
別記第4号様式（第5条関係） | |||
| 18 | 廃止・休止・再開届出書 | ○ | 別記第5号様式（第5条関係） | |||
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