石狩市介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請について

サービス種類

1. 石狩市訪問介護相当サービス
2. 石狩市訪問型サービスA
3. 石狩市通所介護相当サービス
4. 石狩市通所型サービスA

• 新規指定（指定更新）チェックシート （Excel 25.6KB）

（1）石狩市訪問介護相当サービス 添付すべき書類

1 指定申請書	No2 別紙様式第三号（四）
2 指定更新申請書（指定更新時）	No3 別紙様式第三号（五）
3 付表	No4 付表第三号（一）
4 申請者の登記事項証明書または条例等	○
5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	No6 標準様式1(訪問型)
6 サービス提供責任者の氏名、住所及び経歴	No8 参考様式1
7 平面図	No9 標準様式2
8 設備等一覧表
9 運営規程	○
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	No11 標準様式4
11 誓約書	No12 標準様式5
12 資格を証明する書類	○
13 雇用契約書（雇用確約証明書）	No13 参考様式2（参考様式3）
14 事業費算定に係る体制等に関する届出書	No14 事業費算定に係る体制等に関する届出書 No15 訪問型サービス記入例
15 事業費算定に係る体制等状況一覧表	No17 事業費算定に係る体制等状況一覧表
16 事業費の割引に係る割引率の設定について	No20 事業費の割引に係る割引率の設定について
17 同一建物減算に係る計算書	No21 別紙10
18 口腔連携強化加算に関する届出書	No22 別紙11
19 有資格者等の割合の参考計算書
20 サービス提供体制強化加算に関する届出書
21 変更届出書（変更のあった時）	No25 別紙様式第三号（一） No26 （参考）変更届出書に添付する書類一覧表
22 廃止・休止届出書	No27 別紙様式第三号（三）
23 再開届出書	No28 別紙様式第三号（二）

（2）石狩市訪問型サービスA 添付すべき書類

1 指定申請書	No2 別紙様式第三号（四）
2 指定更新申請書（指定更新時）	No3 別紙様式第三号（五）
3 付表	No4 付表第三号（一）
4 申請者の登記事項証明書または条例等	○
5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	No6 標準様式1(訪問型)
6 サービス提供責任者の氏名、住所及び経歴	No8 参考様式1
7 平面図	No9 標準様式2
8 設備等一覧表
9 運営規程	○
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	No11 標準様式4
11 誓約書	No12 標準様式5
12 資格を証明する書類	○
13 雇用契約書（雇用確約証明書）	No13 参考様式2（参考様式3）
14 事業費算定に係る体制等に関する届出書
15 事業費算定に係る体制等状況一覧表
16 事業費の割引に係る割引率の設定について
17 同一建物減算に係る計算書
18 口腔連携強化加算に関する届出書
19 有資格者等の割合の参考計算書
20 サービス提供体制強化加算に関する届出書
21 変更届出書（変更のあった時）	No25 別紙様式第三号（一） No26 （参考）変更届出書に添付する書類一覧表
22 廃止・休止届出書	No27 別紙様式第三号（三）
23 再開届出書	No28 別紙様式第三号（二）

（3）石狩市通所介護相当サービス 添付すべき書類

1 指定申請書	No2 別紙様式第三号（四）
2 指定更新申請書(指定更新時)	No3 別紙様式第三号（五） 指定更新時
3 付表	No5 付表第三号（二）
4 申請者の登記事項証明書または条例等	○
5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	No7 標準様式1(通所型)
6 サービス提供責任者の氏名、住所及び経歴
7 平面図	No9 標準様式2
8 設備等一覧表	No10 標準様式3
9 運営規程	○
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	No11 標準様式4
11 誓約書	No12 標準様式5
12 資格を証明する書類	○
13 雇用契約書（雇用確約証明書）	No13 参考様式2（参考様式3）
14 事業費算定に係る体制等に関する届出書	No14 事業費算定に係る体制等に関する届出書 No16 通所型サービス記入例
15 事業費算定に係る体制等状況一覧表	No17 事業費算定に係る体制等状況一覧表
16 事業費の割引に係る割引率の設定について	No20 事業費の割引に係る割引率の設定について
17 同一建物減算に係る計算書
18 口腔連携強化加算に関する届出書
19 有資格者等の割合の参考計算書	No23 別紙7‐2
20 サービス提供体制強化加算に関する届出書	No24 別紙14‐7
21 変更届出書(変更のあった時)	No25 別紙様式第三号（一） No26 （参考）変更届出書に添付する書類一覧表
22 廃止・休止届出書	No27 別紙様式第三号（三）
23 再開届出書	No28 別紙様式第三号（二）

（4）石狩市通所型サービスA 添付すべき書類

1 指定申請書	No2 別紙様式第三号（四）
2 指定更新申請書(指定更新時)	No3 別紙様式第三号（五） 指定更新時
3 付表	No5 付表第三号（二）
4 申請者の登記事項証明書または条例等	○
5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	No7 標準様式1(通所型)
6 サービス提供責任者の氏名、住所及び経歴
7 平面図	No9 標準様式2
8 設備等一覧表	No10 標準様式3
9 運営規程	○
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	No11 標準様式4
11 誓約書	No12 標準様式5
12 資格を証明する書類	○
13 雇用契約書（雇用確約証明書）	No13 参考様式2（参考様式3）
14 事業費算定に係る体制等に関する届出書
15 事業費算定に係る体制等状況一覧表
16 事業費の割引に係る割引率の設定について
17 同一建物減算に係る計算書
18 口腔連携強化加算に関する届出書
19 有資格者等の割合の参考計算書
20 サービス提供体制強化加算に関する届出書
21 変更届出書(変更のあった時)	No25 別紙様式第三号（一） No26 （参考）変更届出書に添付する書類一覧表
22 廃止・休止届出書	No27 別紙様式第三号（三）
23 再開届出書	No28 別紙様式第三号（二）

• No1 新規指定（指定更新）チェックシート （Excel 25.6KB）
• No2 指定申請書　別紙様式第三号（四） （Excel 34.5KB）
• No3 指定更新申請書　別紙様式第三号（五） （Excel 29.5KB）
• No4 付表　付表第三号（一） （Excel 26.7KB）
• No5 付表　付表第三号（二） （Excel 47.3KB）
• No6 勤務形態一覧表　標準様式1(訪問型) （Excel 240.7KB）
• No7 勤務形態一覧表　標準様式1(通所型) （Excel 86.5KB）
• No8 サービス提供責任者の氏名、住所及び経歴　参考様式1 （Word 42.5KB）
• No9 平面図　標準様式2 （Excel 14.4KB）
• No10 設備等一覧表　標準様式3 （Excel 15.2KB）
• No11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式4 （Excel 13.4KB）
• No12 誓約書　標準様式5 （Excel 15.4KB）
• No13 雇用契約書（雇用確約証明書）　参考様式2（参考様式3） （Word 47.5KB）
• No14 （別紙50）事業費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 35.1KB）
• No15 （別紙50）訪問型サービス記入例 （PDF 246.6KB）
• No16 （別紙50）通所型サービス記入例 （PDF 246.0KB）
• No17 事業費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 42.4KB）
• No20 (別紙51)事業費の割引に係る割引率の設定について （Excel 20.7KB）
• No21 （別紙10）同一建物減算に係る計算書 （Excel 24.4KB）
• No22 （別紙11）口腔連携強化加算に関する届出書 （Excel 23.7KB）
• No23 （別紙7‐2）有資格者等の割合の参考計算書 （Excel 30.0KB）
• No24 （別紙14‐7）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excel 20.3KB）
• No25 （別紙様式第三号（一））変更届出書 （Excel 22.7KB）
• No26 （参考）変更届出書に添付する書類一覧表 （PDF 58.9KB）
• No27 （別紙様式第三号（三））廃止・休止届出書 （Excel 23.8KB）
• No28 （別紙様式第三号（二））再開届出書 （Excel 20.9KB）